CONVENIOS DE ASISTENCIA SANITARIA FUTURA, ELUDIBLES EN EL SECTOR PÚBLICO

Por Alberto Masiá

Antes de entrar en el fondo de la cuestión, recordemos que el artículo 55 de la Ley 35/2015, que implanta el nuevo sistema de valoración de daños personales derivados de accidentes de circulación, entiende por asistencia sanitaria la prestación de servicios médicos, hospitalarios, farmacéuticos, así como las prestaciones complementarias que se requieran para el tratamiento y diagnóstico de las lesiones, y el transporte necesario para poder prestar la asistencia, con expresa inclusión de la rehabilitación, sin olvidar otros productos sanitarios, como las prótesis u órtesis, y las ayudas y medios técnicos que el lesionado pudiese precisar.

Llama la atención el diferente trato que la mencionada Ley otorga al modo de prestación y abono de los gastos sanitarios futuros frente a los ordinarios que se originan durante el periodo de incapacidad temporal del lesionado. Respecto a estos últimos, se encuadran como perjuicio patrimonial (Subsección tercera) en el artículo 141, dentro de la Sección 3ª, relativa a las indemnizaciones por lesiones temporales, sin que el legislador prevea una obligación absoluta de que la prestación asistencial sea necesariamente prestada mediante la firma de Convenios de Asistencia Sanitaria, públicos o privados; en el apartado 2 del citado artículo se establece que las entidades aseguradoras podrán pagar directamente a los centros sanitarios los gastos de asistencia sanitaria mediante la firma de convenios sanitarios. Una de las consecuencias de tal enunciación es garantizar el derecho a libre elección de médico, reconocido en el Sistema Nacional de Salud en no pocas normativas [artículo 10.13 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad; artículo 13 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica; artículo 28.1 de la Ley 16/2013, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud; artículo 5.1.d) de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de profesiones sanitarias, entre otras muchas].

Sin embargo, cuando el nuevo sistema regula en sus artículos 113 y siguientes los Gastos Previsibles de Asistencia Sanitaria Futura los limita triplemente:

Por un lado, y en cuanto a su cualificación, solo se prevén para supuestos de secuelas muy importantes, tales como estados de coma vigil, vegetativos crónicos, neurológicas en grado grave y muy grave, medulares con valoración de al menos 50 puntos, amputaciones y otras secuelas que precisen prótesis, abriendo la puerta a la posibilidad de que también se incluyan las secuelas valoradas en al menos 30 puntos, previa acreditación de prueba pericial médica sobre la previsibilidad de dichos gastos futuros.

Por otro lado, respeto de su cuantificación, por mucho que del contenido del Dictamen 3/2016 del Fiscal de Sala, coordinador de Seguridad Vial, pudiera deducirse que el límite de la cobertura se encontraría en las necesidades reales del lesionado, la realidad es que la Tabla 2.C.1 establece la indemnización máxima anual de asistencia sanitaria futura, según secuelas del citado artículo 113, mediante un cuadro sinóptico por el que se asigna a cada tipo de secuela, según su gravedad, el correspondiente importe máximo.

Para terminar, y es la restricción que más llama la atención, el legislador proscribe (sin que explique los motivos para ello, ni siquiera en el preámbulo de la Ley) la posible intervención de centros sanitarios privados si no pasan el fino cedazo de adherirse previamente a un Convenio de Asistencia Sanitaria Futura, requisito que no se exige de forma directa y necesaria a los Servicios Públicos de Salud, a los que sí se otorga la posibilidad de que puedan concertar la asistencia sanitaria futura con centros sanitarios privados, sin necesidad de que, en este caso, estén adheridos a convenio específico, mediante conciertos (como algo distinto al Convenio de Asistencia Sanitaria Futura que se prevé para los centros sanitarios privados) con el único requisito de que cuenten con los medios materiales y humanos suficientes para prestarla.

No son pocas las cuestiones que surgen de tal regulación, (además de la lógica procesal en cuanto a que la legitimación activa para la reclamación de este tipo de gastos pasa, ex lege, a los centros sanitarios, con exclusión del lesionado, eso sí, tan solo para los gastos de asistencia sanitaria futura en el ámbito hospitalario y ambulatorio, y no para aquellos que se regulan a partir del artículo 115, que se resarcirán directamente al lesionado):

La primera, sobre si el comentado derecho a libre elección es aplicable a la asistencia sanitaria futura. La contestación parece obvia, por lo que cabría pensar que, al lesionado, al paciente, se le estaría limitando su derecho si no puede preferir el centro sanitario de su elección porque se encuentra condicionado a los que hayan firmado el convenio o a los servicios públicos de salud.

La segunda sería profundizar sobre la posible vulneración de la Ley 15/2007, de Defensa de la Competencia, ya que se estaría, como poco, restringiendo la posibilidad de que los centros sanitarios privados accediesen a prestar la asistencia sanitaria futura si no suscriben el convenio.

La tercera, y más significativa, es el perjuicio doble que podrían sufrir las víctimas de accidentes de tráfico, por lo que se debería desterrar, de inicio, la posibilidad de que los convenios a firmar redujeran los límites de los importes máximos, ya fijados legalmente, en perjuicio de la calidad asistencial futura.

No cabría entender que los posibles y futuros nuevos convenios sobre gastos previsibles de asistencia sanitaria futura del sector privado se firmaran en perjuicio de las víctimas; pero mucho menos se entendería que los responsables de los Servicios Públicos de Salud, sometidos a la Ley, firmaran no preceptivos convenios que redujeran el importe máximo anual legalmente establecido en perjuicio de las víctimas, más aún cuando el artículo 83 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, que regula los ingresos procedentes de la asistencia sanitaria prestada en supuestos de seguros obligatorios en los que aparezca un tercero obligado al pago, recoge expresamente que estos gastos no se financiarán con ingresos de la Seguridad Social y no impone limitación alguna a la posibilidad de que las Administraciones Públicas, que hubieran atendido sanitariamente a los usuarios en tales supuestos, reclamen el gasto ocasionado como consecuencia de la prestación de la asistencia sanitaria al tercero responsable, sin distinguir entre el ordinario y el futuro.

Ahora que finaliza del Convenio Marco para el tratamiento y rehabilitación del Daño Cerebral del sector privado, estaremos atentos al contenido del nuevo y, sobre todo, al que tiene que venir relativo a los gastos de asistencia sanitaria futura.

Artículo realizado por:

Alberto Masiá.

Abogado ICA de Cádiz.

Diciembre 2017

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